| Wire Transfer Request/Solicitud de Transferencia de Fondos |
| Today's Date/Fecha de Hoy | Fax # of Your Financial Institution /Número de fax de su entidad financiera |
| Customer Information/Informacion de Cliente |
| Name as it Appears on your Account /Nombre como Aparece en su Cuenta | Account Number/Numero de Cuenta |
| Final Destination of Funds/Destino Final de los Fondos |
| Currency Type/Tipo de Monedo o Divisa | Amount/Monto |
| U.S. Dollar |
| Written Amount/Monta Escripto |
| . |
| Receiving Institution/institucion Receptora | ABA Number/Numero de ABA | SWIFT Code/Codigo de SWIFT |
| INDUSTRY STATE BANK | 113111077 |
| City/Cuidad | Country/Pais |
| 16886 FORDTRAN BLVD, INDUSTRY, TEXAS 78944 | U.S.A. |
| Beneficiary Institution/institucion el beneficiario | ABA Number/Numero de ABA | SWIFT Code/Codigo de SWIFT |
| INDUSTRY STATE BANK | 113111077 |
| City/Cuidad | Country/Pais |
| 16886 FORDTRAN BLVD, INDUSTRY, TEXAS 78944 | U.S.A. |
| RECEIVERS NAME AND ADDRESS/Nombre del destinatario y dirección del | Account Number/Numero de Cuenta |
| HEINSOHN'S STORE 1560 FM 109 NEW ULM, TEXAS 78950 | 203140660 |
| Signature/Firma |
| . . |
| Name of Signer/nombre y Apellido del Beneficiario |
